病気やケガをしたとき｜テルモ健康保険組合ホームページ

病気やケガをしたとき

保険給付は被保険者、被扶養者それぞれ内容（金額）が違います。また、全額負担しておいて後日給付を受ける場合もあります。
病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療を受けることができます。
病院や診療所ではじめて診療を受けるとき、初診の問診を受けます。具合の悪い症状など事前に問診票に記入して持参することで、洩れなく正しく書き表すことができます。
問診票に記入してからお医者さんにかかりましょう。

被保険者が病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療を受けることができます。これを「療養の給付」といいます。

負担金	医療費の3割を自己負担します。残り7割は健康保険組合が負担します。
付加給付	【一部負担還元金】同一医療機関で自己払った窓口負担額（１ヶ月、レセプト１件ごと）から20,000円を差し引いた額（1,000円未満切り捨て）が支給されます。
備考	「自動払い」により、テルモ健保で算出し、通常3ヶ月後に給与振込などで払い戻されます。

被扶養者が病気やケガをしたとき、病院や診療所に保険証を提出すれば、医療費の一部を自己負担するだけで治療をうけることができます。これを「家族療養費」といいます。

負担金	医療費の3割（義務教育就業前の子は2割）自己負担します。残り7割は健康保険組合負担が負担します。
付加給付	【家族療養付加金】同一医療機関で自己払った窓口負担額（１ヶ月、レセプト１件ごと）から20,000円を差し引いた額（1,000円未満切り捨て）が支給されます。
備考	「自動払い」により、テルモ健保で算出し、通常3ヶ月後に給与振込などで払い戻されます。

保険医療機関に指定されている病院、診療所で保険証を提出し一部負担金を支払えば、以下にある診察、治療、薬の支給などが受けられます。

診察・検査	体に異常があれば、いつでも健康保険で医師の診察・往診が受けられます。診察に必要な検査も同じく受けられます。
薬・注射	治療に必要な薬は支給されます。ただし厚生労働省が定める『薬価基準』に載っている薬に限られます。
治療材料など	治療に用いる治療材料は全て支給されます。義手、義足、松葉杖、補聴器などは治療に必要な期間だけ借りることができます。
処置・手術など	認められた注射などいろいろな処置、手術はもちろん、放射線治療や精神療法、療養指導なども受けられます。
入院・看護	医師が必要と認めれば、健康保険を使って入院できます。入院中は一部食事療養費として自己負担します。入院時の食事代自己負担金 ※看護料は入院費に含められているので特に付添いを付ける必要はありません。病室は一般室で、個室など上級の部屋に入るときは一般室との差額が、自己負担になります。
訪問看護・介護	在宅患者は、かかりつけの医師の指示で、訪問看護ステーションから派遣された看護師等の看護・介護を受けられます。

以下のような場合と、業務上（仕事、通勤途上）^※での病気やケガの場合は、健康保険では診療を受けることができません。

※ 労災保険で取り扱いますのですみやかに事業主に届け出てください。

健康保険で受けられない診療	例外として受けられる場合
柔道整復師の施術（日常生活の中での疲れや肩こり・肉体疲労・脳疾患後遺症などの慢性病・神経痛・五十肩）
美容を目的とする整形手術	斜視などで労務に支障を来す場合。生まれつきのみつくち、ケガによる処置のための整形手術のほか、他人に著しい不快感を与えるワキガなど
シミ、アザなどの先天的な皮膚の病気	治療が可能で、治療を必要とする症状がある場合
研究中の高度先進医療	都道府県知事の承認を受けた大学病院など『特定承認保険医療機関』で厚生労働大臣の定める治療を受けた場合
予防注射	ハシカ、百日ゼキ、破傷風、狂犬病の場合に限り、感染の危険がある場合
正常な妊娠、出産	異常分娩の場合
人工妊娠中絶手術	経済的以外の理由で母体保護法に基づく人工妊娠中絶手術
健康診断・生活習慣病健診・人間ドック	健診後の再検査、精密検査、自覚症状があり受診した場合の医師の判断により受ける検査

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