• 健康保険限度額適用認定申請書

入院・通院（調剤薬局含む）により自己負担限度額を超す高額療養費が見込まれる方

• 申請により、健保から発行された「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示すると、窓口支払い額が自己負担限度額までとなります。
• 有効期間は、原則申請書を受け付けた日の属する月の１日から最長１年以内の月末です。それ以降の期間、発行が必要な場合は、少なくとも１年毎に更新が必要です。
• 遡及申請（例：9月の申請で8月日付の開始日）は、医療機関へも負担が発生します。
  遡及が必要な場合は、必ず事前に医療機関へ了解を得て、健保へもその旨ご連絡下さい。

• 限度額適用認定証を利用しない場合は、テルモ健保では「自動払い」制度により、通常診療月の3ヶ月後に給与に合わせて高額療養費と付加給付金が支払われます。
• 医療機関の医事課へは、速やかにご提示ください。（万一、提出が遅れ、退院時等に提示した場合、会計（病院側の医療費計算）に間に合わない時は高額療養費(法定給付)の限度額が適用されず、一旦は高額の医療費を病院窓口で支払うことになり負担が大きくなります。）
• 「限度額適用認定証」は使用後、必ず健保組合へ返却して下さい。

• 特定疾病療養受療証交付申請書

人工透析を必要とする腎透析患者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円（適用区分「ア」と「イ」の方は20,000円）となります。また、血友病患者のうち第8・第9因子障害についてのみ自己負担限度額はレセプト1件10,000円となります。ただし、その他の因子障害も含め公費負担があり、事実上自己負担（窓口負担）はありません。

自己負担限度額を超えた額（※2参照）

入院時の食費の自己負担は対象外です。

• 同一月に同一世帯で2人以上がそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて自己負担限度額（※1）を超えたとき
• 同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様
• 同一世帯で1年間（直近12ヶ月）に高額療養費の給付が4回以上になったとき、4回目からは以下のように自己負担限度額（※3）が変わります。 （多数該当）

自己負担限度額を超えた額（※2参照）

入院時の食費の自己負担は対象外です。