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交通事故等、第三者の行為によりケガや病気をしたとき

  • 自動車事故をはじめ、第三者によって発生したケガや病気の場合は、法律上の問題が絡んできますので、すみやかに健康保険組合へ連絡をしてください。
  • 事前に当健保へ届け出ることにより、自動車事故をはじめ、第三者の行為で病気やケガをしたときも健康保険で治療がうけられます。
  • 交通事故以外にも、工事現場のそばを通ったとき何か落ちてきてケガをしたとか、他人の飼犬にかまれたときなども該当します。
  • 仕事中または勤務途中の交通事故については、労災保険法に基づき処理することになりますので、事業所の担当者にご連絡ください。

第三者行為とは?

病気やケガ、死亡の原因が交通事故(自損事故を含む)、ケンカなど他人の行為が原因でけがをした場合、「第三者行為」といいます。

■ 第三者行為と健康保険

その医療費は本来、第三者=加害者が自賠責保険(自動車損害賠償法に基づく強制保険)や任意保険などから支払うのが原則ですが、健康保険を使って治療を受けることはできます(※)。
ただし、健康保険で治療を受けた場合には、もともと加害者が支払うべき治療費を健康保険組合が一旦立て替えて支払したことになりますので、その部分についての費用は、健康保険組合が加害者(または加害者が加入する保険会社)に対して損害賠償を請求することになります(健康保険法第57条)。

※ 業務上や通勤途上の病気やケガについては、健康保険ではなく労災保険で医療を受けることになります。すみやかに勤務先へご報告いただき、労働災害の手続きをしてください。

■ 届出義務

この請求をするためには、「第三者行為による傷病届」が必要です。
そのため「第三者の行為による届出」の書類をご提出いただく必要がありますので、ご協力賜りますようお願い申し上げます(健康保険法施行規則第65条)。

なお、健康保険で治療を受けたときは、示談する前に健康保険組合に治療終了日(症状固定を含む)を連絡し、ご自身で加害者と示談することのないようお願いします。

事故にあったら

事故後の手続き (健保への連絡後)

提出期限 健康保険によって治療を受ける場合は、できるだけすみやかに
申請方法 健保組合が委託している会社よりご案内致します。
事故証明のもらい方
  1. 自動車事故が発生した都道府県の「自動車安全運転センター事務所」へ所定の郵便振替用紙を使って、事故証明書の交付を申請します。
  2. 郵便振替用紙はどこの警察署、派出所、駐在所、損害保険会社、農業協同組合にも備えつけられています。
  3. 交付申請の手続きをしますと、センター事務所から申請者の住所または申請者が希望するところへ、証明書が送られてきます。

交通事故以外の場合

提出期限 健康保険によって治療を受ける場合は、できるだけすみやかに
申請方法 健保組合が委託している会社よりご案内致します。

皆さまからお預かりしている大切な保険料を公平かつ適切に運用していくため、届出から求償まで第三者行為にかかわる一連の業務を下記委託業者に委託します。
届出に関する連絡等、第三者行為に関する業務について委託先より直接連絡が入り、回答が必要になることがありますので、その際にはご協力ください。

委託業者:株式会社大正オーディット
〒158-0094東京都世田谷区玉川2-21-1 二子玉川ライズ・オフィス7F

株式会社⼤正オーディットは、健康保険組合の⽀援業務を⾏う専⾨業者です。
この業務に於ける情報は、個⼈の重要な情報と位置づけ、常に個⼈情報保護に取り組み、正確、且つ安全に取扱うよう努めています。

知り得た個⼈情報の取り扱いに関しては、他の⽬的には⼀切使⽤しないよう契約書を締結しております。