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医療費が高額だったとき

  • 保険診療をうけた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として給付されます。この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられた法定給付です。

給付に関する手続き

■ 健康保険限度額適用認定証申請(窓口負担を自己負担限度額までにする申請)

提出書類
  • 健康保険限度額適用認定申請書 申請書 EXCEL申請書 PDF
対象者

入院により自己負担限度額を超す高額療養費が見込まれる方

内容
  • 申請により、健保から発行された「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示すると、窓口支払い額が自己負担限度額までとなります。
  • 有効期間は、原則申請書を受け付けた日の属する月の1日から最長1年以内の月末です。それ以降の期間、発行が必要な場合は、少なくとも1年毎に更新が必要です。
備考
  • 限度額適用認定証を利用しない場合は、テルモ健保では「自動払い」制度により、通常診療月の3ヶ月後に給与に合わせて高額療養費と付加給付金が支払われます。
  • 医療機関の医事課へは、速やかにご提示ください。(万一、提出が遅れ、退院時等に提示した場合、会計(病院側の医療費計算)に間に合わない時は高額療養費(法定給付)の限度額が適用されず、一旦は高額の医療費を病院窓口で支払うことになり負担が大きくなります。)
  • 「限度額適用認定証」は使用後、必ず健保組合へ返却して下さい。

■ 特定疾病療養受療証交付申請(腎透析・血友病治療費の自己負担限度額を証明する申請)

申請書
  • 特定疾病療養受療証交付申請書申請書 EXCEL
内容

人工透析を必要とする腎透析患者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円(上位所得者は20,000円)となります。また、血友病患者のうち第8・第9因子障害についてのみ自己負担限度額はレセプト1件10,000円となります。ただし、その他の因子障害も含め公費負担があり、事実上自己負担(窓口負担)はありません。

備考 血液製剤に起因するHIV感染者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円となりますが、公費負担があり事実上自己負担はありません。

制度の説明

■ 高額療養費

提出書類 健保で算出し、自動払いを行うため不要
支給条件 1人、1ヶ月(1日〜月末)、1レセプト(医療機関・診療科が違う場合は個別に扱う)毎に 支払った窓口負担が自己負担限度額を超えた場合
給付金

自己負担限度額を超えた額(※2参照)

給付時期 受診した月から約3ヵ月後(病院からの請求をもとに計算するため4ヶ月以上かかることもあります)に給与振込などで給付します。
備考

入院時の食費の自己負担は対象外です。

■ 合算高額療養費

提出書類 健保で算出し、自動払いを行うため不要
支給条件
  • 同一月に同一世帯で2人以上がそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて自己負担限度額(※1)を超えたとき
  • 同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様
  • 同一世帯で1年間(直近12ヶ月)に高額療養費の給付が4回以上になったとき、4回目からは以下のように自己負担限度額(※3)が変わります。 (多数該当)
給付金

自己負担限度額を超えた額(※2参照)

給付時期 受診した月から約3ヵ月後(病院からの請求をもとに計算するため4ヵ月以上かかることもあります)に給与振込などで給付します
注意事項

入院時の食費の自己負担は対象外です。

※1 自己負担限度額(差額ベッド代、入院時食事負担額等は対象になりません)
区分 限度額(3回目まで)
標準報酬月額26万円以下 57,600円
標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(かかった医療費の総額-267,000円)×1%
標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(かかった医療費の総額-558,000円)×1%
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(かかった医療費の総額-842,000円)×1%
低所得者(住民税非課税) 35,400円
高齢受給者である昭和7年10月1日以降生まれの70歳以上の被保険者及び被扶養者の自己負担限度額(後期高齢者医療制度の医療受給対象者を除く)
  個人ごと(外来のみ) 世帯ごと(外来・入院とも)
一般(標準報酬月額26万円以下) 18,000円(年間上限144,000円) 57,600円
現役並み所得者Ⅲ
標準報酬月額83万円以上
252,600円+(かかった医療費の総額-842,000円)×1%
現役並み所得者Ⅱ
標準報酬月額53〜79万円
167,400円+(かかった医療費の総額-558,000円)×1%
現役並み所得者Ⅰ
標準報酬月額28〜50万円
80,100円+(かかった医療費の総額-267,000円)×1%
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円

※入院、在宅末期医療総合診療の場合は、自己負担限度額以上の支払いはありません

※「低所得者Ⅱ」…世帯全員が住民税非課税で、低所得者Ⅰ以外の方。

※「低所得者Ⅰ」…世帯全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

※2 給付金の計算例【標準報酬月額28万~50万の人の場合】

90,000円の窓口負担のとき(1人が1ヶ月間に、レセプト1件で)

かかった医療費 90,000円×10/3(3割自己負担のため)=300,000円
自己負担限度額 80,100+(300,000ー267,000)×1%=80,430円
高額療養費 90,000ー80,430=9,570円
※3 4回目以降の自己負担限度額
区分 限度額
標準報酬月額26万円以下 44,400円
標準報酬月額28万~50万円 44,400円
標準報酬月額53万~79万円 93,000円
標準報酬月額83万円以上 140,100円
低所得者(住民税非課税) 24,600円

■ 高額医療・高額介護合算制度

70歳未満
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円
低所得者Ⅱ、Ⅰ 34万円
70歳以上75歳未満
現役並み所得者Ⅲ 標準報酬月額83万円以上 212万円
現役並み所得者Ⅱ 標準報酬月額53〜79万円 141万円
現役並み所得者Ⅰ 標準報酬月額28〜50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 56万円
低所得者Ⅱ 31万円
低所得者Ⅰ 19万円
75歳以上
標準報酬月額28万円以上 67万円
標準報酬月額26万円以下 56万円
低所得者Ⅱ 31万円
低所得者I 19万円